一、事情經(jīng)過:
2018年10月18日白班,運(yùn)行三值當(dāng)班,值長李某某,機(jī)組運(yùn)行正常,負(fù)荷11.7MW,主汽壓力8.4MPa,主汽溫度533℃,08點40分,集控室運(yùn)行值班人員聽到汽輪發(fā)電機(jī)本體聲音突變、集控室燈光閃爍,機(jī)組負(fù)荷突變,最高至18MW,緊接著集控室所有電腦、監(jiān)控畫面全部黑屏,鍋爐過熱器安全閥動作排氣。
值長李某某令人就地檢查設(shè)備,發(fā)現(xiàn)汽機(jī)已跳閘,轉(zhuǎn)速下降中,立即啟動直流油泵,油泵正常啟動,現(xiàn)場其他設(shè)備全部停運(yùn),未見明顯異常,安排人員檢查上料線未見異常,無正壓回火現(xiàn)象,汽包就地水位計無水位顯示。熱控專業(yè)人員趕到現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn),DCS系統(tǒng)服務(wù)器在緊急重啟狀態(tài),但是DCS系統(tǒng)無法正常使用,咨詢相關(guān)技術(shù)人員后從新按正常程序啟動后,09:12DCS系統(tǒng)恢復(fù)正常(22分鐘不能正常運(yùn)行)。值長令檢查復(fù)位所有設(shè)備,恢復(fù)相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。
DCS系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)行后生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某和鍋爐專工張楊為防止事故擴(kuò)大,按照規(guī)程要求,禁止向鍋爐汽包、水冷壁上水,但為了保護(hù)尾部煙道管屏,生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某按公司分管生產(chǎn)總經(jīng)理助理李某某要求通知值長李某某向省煤器、煙冷器上水冷卻,11:10啟動2號給水泵向省煤器、煙冷器緩慢上水冷卻,13:30省煤器滿水后,鍋爐專工張楊通知值長李某某停止上水。1.1級過熱器出口煙溫由327℃逐漸下降,16:30溫度降至270度。
16:00三值值長李某某交代四值接班人員白班事故經(jīng)過,并交代加強(qiáng)煙道溫度監(jiān)視,防止煙道發(fā)生二次燃燒事件。
16:00運(yùn)行四值接班后,值長劉某某、鍋爐副值郭某某、鍋爐副值鄢某某檢查煙道溫度無異常,16:30運(yùn)行值長劉某某帶領(lǐng)郭某某、鄢某某離開集控室整改班組所屬衛(wèi)生區(qū)安全文明問題,17:30回集控室吃飯。期間汽機(jī)巡檢陳某、電氣巡檢劉某某在集控室值班。17點45分至19點10分鍋爐副值郭某某監(jiān)視DCS畫面鍋爐運(yùn)行參數(shù),19點10分鍋爐值班員鄢某某到鍋爐DCS監(jiān)盤發(fā)現(xiàn)1.1級過出口煙氣溫度不顯示,調(diào)閱參數(shù)曲線,發(fā)現(xiàn)16點40分溫度開始逐漸上升, 18點11分升至500℃,立即匯報當(dāng)班值長劉某某,劉某某令就地檢查二級省煤器,發(fā)現(xiàn)人孔門處向外冒煙,匯報鍋爐專工及生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某,成某某通知再次檢查確認(rèn)爐前、爐后所有通風(fēng)口是否關(guān)閉嚴(yán)密,確保引風(fēng)機(jī)入口擋板、除塵器進(jìn)、出口當(dāng)班、撈渣機(jī)水封,進(jìn)料口處密封、爐本體各人孔門是否封堵嚴(yán)密,確保各處封堵嚴(yán)密,嚴(yán)禁鍋爐煙道通風(fēng),同時要求繼續(xù)向省煤器上水冷卻。19點35分啟動凝結(jié)水泵向煙冷器、省煤器上水,因流量較小,19點38分啟動2號給水泵上水,上水后1.1過出口煙溫出現(xiàn)下降開始波動,至20點50分后,溫度開始下降,逐漸恢復(fù)至正常煙溫。
19日早上7點生產(chǎn)部副經(jīng)理成某某及鍋爐專工張楊現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一、二級省煤器個別管屏變形嚴(yán)重。
二、原因分析
1、從現(xiàn)象中看,二級省煤器處人孔門在煙溫升高時有向外冒煙的現(xiàn)象,說明人孔門有漏風(fēng)的現(xiàn)象,漏風(fēng)導(dǎo)致此處堆積飛灰可燃物自燃,是造成此次事故的主要原因。
2、鍋爐監(jiān)盤人員停機(jī)期間,對設(shè)備的參數(shù)監(jiān)視不到位,尤其是在各級管理人員多次強(qiáng)調(diào)、要求、組織學(xué)習(xí)的情況下,未能落實相關(guān)防范措施,未能及時發(fā)現(xiàn)溫度異常,是此次事故發(fā)生擴(kuò)大的直接原因。
3、機(jī)組停運(yùn)煙道上水冷卻后,未能持續(xù)上水或及時補(bǔ)水,致使省煤器內(nèi)水汽蒸發(fā),逐步缺水,缺乏對煙道受熱面的冷卻,造成管道過熱變形,是此次事件發(fā)生的次要原因。
4、該發(fā)電公司尾部二次燃燒事故在2017年發(fā)生后,2018年再次發(fā)生此類事故,說明生產(chǎn)部管理粗放,對運(yùn)行人員疏于管理,日常開展的教育培訓(xùn)、事故預(yù)想、應(yīng)急處理等演練等工作流于形式,導(dǎo)致運(yùn)行人員疏于監(jiān)視,是導(dǎo)致此次事故的主要原因。
三、暴露問題
1、鍋爐監(jiān)盤人員停機(jī)期間對設(shè)備的參數(shù)監(jiān)視不到位,尤其是出過類似事件后,在集團(tuán)、分公司、項目公司及部門等各級管理人員多次強(qiáng)調(diào)、要求、組織學(xué)習(xí)的情況下,未能落實相關(guān)防范措施,未能及時發(fā)現(xiàn)溫度異常,嚴(yán)重違反運(yùn)行值班管理制度。
2、定期工作重視不夠,反事故措施得不到真正落實。尾部煙道反事故措施未開展。
3、尾部煙道二次燃燒,是典型的《二十五項反措》事故,充分暴露出發(fā)電公司對事故的危害性認(rèn)識不夠。
4、生產(chǎn)管理混亂,日常技能培訓(xùn)流于形式,運(yùn)行人員事故分析、處理能力差,事故情況下慌亂無序。生產(chǎn)人員綜合素質(zhì)亟需盡快提高。
四、防范措施
1、組織所有運(yùn)行人員進(jìn)一步深入分析本次事故,吸取事故教訓(xùn)。重點學(xué)習(xí)電力系統(tǒng)《二十五項反事故措施》和典型電力事故處理,提高運(yùn)行人員異常事故處理能力。
2、省煤器出、入口煙氣溫度加裝報警裝置,煙氣溫度在高于360℃時,DCS畫面顯示顏色報警,同時增加報警器聲音報警,保證運(yùn)行人員能夠第一時間發(fā)現(xiàn)問題。
3、全面排查鍋爐漏風(fēng),將鍋爐漏風(fēng)徹底進(jìn)行處理,同時使用石棉繩或者可塑料將鍋爐人孔門重新進(jìn)行密封,防止鍋爐漏風(fēng),導(dǎo)致飛灰可燃物堆積發(fā)生二次燃燒事件。
4、制定員工培訓(xùn)計劃,立即對運(yùn)行人員開展技術(shù)培訓(xùn),重點培訓(xùn)各專業(yè)典型運(yùn)行規(guī)程、系統(tǒng)圖、集團(tuán)下發(fā)相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)意見,不定期開展反事故演習(xí),不斷提高員工的技術(shù)水平。
5、認(rèn)真執(zhí)行重大操作和異常處置人員到崗到位管理制度,定期進(jìn)行監(jiān)督考核,提升生產(chǎn)管理人員到崗到位效率,協(xié)助現(xiàn)場處理異常事件。